건강보험심사평가원 청구방법 및 급여기준 조회시스템

1. 유공자 상이처 진료에 관한 의료급여 대상여부 (보관65730-299호, ‘02.8.29.)

① 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률의 적용을 받고 있는 자와 그 가족 중에서 일정 소득 이하가 되는 자에 대해서는 의료급여수급권자(종전의 의료보호대상자)로 선정하여 의료비에 대한 지원을 하고 있으며 보훈병원을 이용하여 진료 받는 경우에도 의료급여제도의 적용을 받게 됩니다.

② 다만, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제42조에 의하여 전상군경, 공상군경, 4ㆍ19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로 상이자에 대하여 그 상이처로 인하여 치료받는 부분은 보훈병원에서 무료로 진료 받는 부분으로 의료급여에서 제외되며 타 질환의 진료는 의료급여수급권자로서 진료를 받게 되므로 365일 급여일수 제한에 해당하게 됩니다.

③ 즉, 전상군경으로 그 상이처에 대해 치료받는 부분인 6. 25전쟁당시 입은 총상 후유증으로 인한 정형외과치료에 대해서는 보훈병원에서 무료 치료하는 부분이므로 의료급여의 진료일수에 포함되지 않으며 타 상병의 질환 즉, 고혈압 치료는 의료급여수급권자로서 적용을 받게 되므로 급여일수 365일에 진료일수가 포함되게 됩니다.

2. 국가유공자 1종 의료보호 자격자가 군입대중 휴가시 진료받은 의료비 (보호65730-86호, ‘01.12.17.)

① 문의하신 내용과 관련 군통합병원령 제1조에서는 육. 해. 공군의 질병 발생시 환자를 입원진료 또는 외래 진료하기 위해 군통합병원을 두어 무료로 진료받도록 하고 있으므로 의료급여수급권자가 군복무중인 경우에는 의료급여의 적용을 배제하고 있습니다.

② 따라서, 군 복무중인 자를 의료급여수급권자 자격중지를 시키지 아니한 상태에서 휴가중 의료급여기관을 이용하여 진료비가 발생한 경우라 하더라도 의료급여기금에서 진료비 지급이 불가함을 알려드립니다

3. 주택은 있지만 저소득층의 의료보호혜택 부여 (보관65730-513호, ‘01.4.28.)

① 의료보호제도는 생활이 어려운 자에게 국가에서 진료비를 지원해 주는 제도로서 국민기초생활보장법에 의한 수급자를 대상으로 하고 있음로 재산, 소득수준이 일정수준 이상이 되어 수급자에서 탈락한 자에 대해거는 의료보호 대상자로 책정이 곤란함.

② 다만, 수급자 선정요건에는 해당하지 않으나 고액진료비로 인하여 소득에서 6개월이상 지속적으로 지출되는 의료비를 포함시 수급자 선정요건에 해당하는 가구와 재산기준이 다소 초과하나 만성, 희귀질환 등으로 6개월이상 치료를 요하는 환자가 있는 가구에 대하여 시, 군, 구 생활보장위원회의 심의, 의결을 거쳐 보호의 필요성이 인정되는 경우에는 해당 가구원 개인만을 의료급여특례자로 하여 의료보호대항자로 책정보호하고 있음.

4. 입원중 의료보호대상자로 책정된 경우 의료보호 적용시기 (보관65730-10667호, ‘00.12.27.)

① 민원내용은 아주대학교병원에 2000.11.7일 입원을 하고 11.14일자로 의료보호 1종대상자로 책정되었으나11.29일 퇴원 후 12.1일(12.9일) 동 병원을 방문하여 의료보호 책정일인 11.14일 이후의 입원기간을 의료보호로 적용하여 줄 것을 요청하였으나 의료보장증 제시일 경과를 이유로 의료보호로 적용받지 못하자 도움을 요청하신 것으로서

② 의료보호법시행규칙 제16조에 보호대상자가 의료보장증을 내보이지 못한 경우 진료를 개시한 날부터 7일 이내에 의료보호진료기관에 의료보장증을 내보이도록 하고 있으며 이 경우 진료기관은 진료를 시작한 날부터 의료보호로 적용하도록 규정하고 있습니다.

③ 따라서, 귀하께서는 의료보호대장자 자격을 11월 14일 취득하였으므로 11월 22일 이전에 의료보장증 또는 의료보호대상자증명서를 아주대학교병에 제시하여야 함에도 12월 1일 제시하였으므로 의료보호 적용을 받을 수 없는 것이나, 귀하께서 입원기간 중에 의료보호대상자로 자격이 변동된 점을 감안하여 아주대학교병원에 귀하께서 의료보호대상자 자격을 취득한 11월 14일부터 의료보호로 적용하여 줄 것을 요청하였으니 그리 아시기 바랍니다.

5. 의료보호 적용을 받기 위하여 어떠한 서류를 관할 구청에 제출하여야 되는지 (보관65730-10012호, ‘00.3.20.)

① 제3자의 가해로 인한 의료보호의 적용여부는 보호기관에서 진료기관의 통보에 따라 결정하여야 하므로 보호대상자는 관할 구청에 별도의 서류를 제출할 필요는 없습니다. 다만, 보호기관이 의료보호의 적용여부를 결정하기 위하여 요청하는 자료는 제출하여야 합니다. 끝.

6. 보호기관에서의 의료보장증 관리 (보관65730-1161호, ‘99.10.27.)

① 의료보호법시행규칙 제9조에는 "시장·군수 또는 구청장은 의료보호를 중지한 때에는 지체없이 그 보호대상자의 의료보장증을 회수하여야 한다"고 규정하고 있으므로, 보호기관은 보호대상자에 대하여 의료보호를 중지한 경우 즉시 보호대상자에게 통보하고 의료보장증을 회수하여 무자격자가 의료보장증을 사용하는 것을 방지하여야 할 것이며, 의료보장증 회수시 분실등의 사유로 회수가 불가능할 경우 확인서를 징구하여 향후 책임소재를 명백히 하여야 할 것임. 또한, 보호대상자의 종별(1종, 2종)이 변경될 경우에도 즉시 의료보장증에 변경사항을 기재하여야 함. 진료기관의 귀책사유 없이 의료보장증의 관리 부적정으로 인하여 발생한 진료비에 대하여는 보호기관에서 사후관리를 하여야 할 것임. 의료보호법시행규칙 제5조제3항에는 "의료보장증은 보호개시일의 전일까지 보호대상자에게 발급하여야 한다. 다만, 관리공단의 사정 등으로 인하여 보호개시일전일까지 의료보장증을 발급할 수 없는 경우에는 지체없이 의료보호대상자증명서를 발급하여 의료보장증이 발급될때까지 사용하게 하여야 한다"고 규정하고 있으므로 의료보호대상자 책정시 보호대상자에게 책정사실을 즉시 통보하고 의료보호대상자증명서를 발급하여 보호대상자가 의료보호를 받는데 지장이 없도록 조치하여야 할 것이며 또한 책정과 동시에 보험자(의료보험관리공단 및 의료보험조합)에게 통보하여 이중자격을 방지하여 보험자와의 진료비 정산문제등을 사전에 예방하여야 할 것임.

7. 의료보호대상자가 의료보장증 대여로 인한 대리수진(부당수진) 행위에 대한 책임소재 여부 (보관65730-901호, ‘99.77.21.)

① 의료보험법 : 의료보험법 제88조제4항 및 국민의료보험법 제76조제2항에는 "보험급여를 받을 수 있는 자가 사위 기타 부정한 방법에 의하여 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 때에는 그 보험급여에 상당하는 금액이하의 과태료에 처한다. 이 경우 같은 방법으로 그 보험급여를 받은 자도 또한 같다"고 규정하고 있고 의료보험법시행규칙 제30조제1항 및 국민의료보험법시행규칙 제14조제1항에는 "피보험자 또는 피부양자는 요양급여 또는 분만급여를 받고자 하는 때에는 의료보험증을 요양기관에 제시하여야 한다"고 규정하고 있으므로 의료보험증 대여로 인한 대리수진에 대한 책임은 수진자 및 대여자가 모두 책임이 있다 할 것이며, 다만 요양기관에서는 사전에 대리수진임을 인지하고도 보험급여를 하였을 경우에는 요양기관도 연대책임이 있음.

② 의료보호 : 의료보호법 제28조에는 "사위 기타 부정한 방법으로 의료보호를 받은 자 또는 제3자로 하여금 의료보호를 받게 한 자"에 대하여는 1년 이하의 징역 또는 300만원 이하의 벌금에 처한다고 규정하고 있으며, 의료보호법시행규칙 제15조에는 "보호대상자가 의료보호를 받고자 하는 때에는 의료보호진료기관에 의료보장증 또는 의료보호대상자증명서와 주민등록증을 내보이고 의료보호를 신청하여야 한다"고 규정하고 있으므로, 의료보장증 대여로 인한 대리수진 행위에 대한 책임은 수진자, 대여자 및 의료보호진료기관이 모두 책임이 있다 할 것임.

8. 의료보장증 대여수급 진료비를 보험자 또는 보호기관이 임의로 요양기관(병원)으로부터 환수할 수 있는지 여부 (보관65730-901호, ‘99.7.21.)

① 의료보험 : 요양기관에서 대리수진임을 인지하고도 보험급여를 하였을 경우에 보험자는 요양기관에 대하여 부당진료비를 환수 할 수 있음.

② 의료보호 : 의료보호법시행규칙 제15조에 보호대상자가 의료보호를 받고자 하는 경우에는 진료기관에 의료보장증 또는 의료보호대상자증명서와 주민등록증을 제시토록 규정하고 있는 것은, 그 진료비를 국가 또는 지방자치단체에서 부담하고 있으므로 보호대상자가 아닌 자가 의료보호로 급여를 받는 것을 방지하여 국민의 세금으로 조성된 의료보호기금이 낭비되는 것을 방지하기 위한 제도적 장치로서, 보호대상자에 대한 진료를 담당하는 진료기관에서는 이를 확인하고 급여를 하여야 할 의무가 있다고 할 것이며, 이를 확인하지 않은 진료기관에 대하여는 부당진료를 환수 할 수 있음.

9. 의료보호대상자의 자격상실시점 (보관65730-222호, ‘99.2.11)

① 의료보호대상자의 자격상실 시점은 의료보호대상자에서 제외된 날부터 자격을 상실하게 되며, 보호대상자 자격상실일부터 의료보험 피보험자 자격을 취득하게 됨.

② 국가유공자의 경우 국가보훈처장으로부터 의료보호 요청이 있는 자에 대하여 전년도에 의료보호대상자였던 자에 대하여는 우선 연도 갱신하여 의료보호를 받는데 지장이 없도록 조치하고 소득조사가 완료된 시점에서 향후적으로 의료보호대상자 자격을 상실시키도록 시 도에 지침을 시달하였음. 따라서 국가유공자에 대한 소득조사가 완료되어 자격상실이 결정되었다면 그 결정된 시점 이후로 의료보호대상자 자격을 상실시켜야 하고 소급하여 상실시켜서는 안됨.

③ 전년도에 의료보호대상자였던 자에 대하여 연도를 이월하여 진료를 할 경우 의료보호진료기관은 의료보호대상자로 하여금 의료보호중의 연도별 재사용확인 날인을 받게 하여 보호대상자 자격여부를 확인하여야 하며, 만약 보호대상자 자격확인 절차 없이 의료보호를 하였고 보호대상자가 연도말에 자격을 상실하였다면 보호기관은 자격상실한 자에 대한 진료비를 지급할 의무가 없다고 할 것임.

10. 자활보호대상자로 책정되어 자활 및 의료보호(2종) 혜택을 받던 중 본인의 보호거부로 중지되었다가 한시적 생계구호자로 책정되면서 다시 의료보호 혜택을 받을 수 있는지 (보관65730-1354호, ‘98.9.15.)

① 의료보호법 제14조에 의하면 "보호기관은 보호대상자가 의료보호를 거부한 경우에는 의료보호를 중지할 수 있으며, 의료보호가 중지된 세대에 대하여는 그해에 다시 의료보호를 행하지 아니한다”라고 규정되어 있으므로 의료보호가 중지된 자에 대하여는 그 해에는 다시 의료보호대상자로 책정할 수 없음.

11. 의료보호대상자 자격상실후 진료비 (보관65730-936호, ‘96.8.17.)

① 보호기관에서 의료보호증을 회수하지 않고 자격을 상실시켜 환자가 자격상실후 진료를 하였을 경우 의료보호진료기관에서는 자격상실 여부를 확인할 수 없어 계속 진료를 할 수밖에 없는 바 이와 같은 경우 의료보호법 시행규칙 제9조의 규정에 의한 의료보호증을 회수할 의무가 있는 보호기관에서 진료비를 부담하여야 하는 것인지 여부

② (답변)

- 시장· 군수· 구청장이 의료보호를 중지하는 경우 의료보호대상자 자격상실 내용을 대상자에게 통지하고 의료보호증을 반납토록 하고 있는바 자격이 상실된 자가 의료보호증을 관할 보호기관에 반납치 않고 그 "증"을 사용, 진료를 받은 때에는 법률상 원인없이 진료기관으로 하여금 의료보호대상자로 오인하게 하여 진료를 받은 것이므로 그 진료비는 당해 수진자가 부담하여야 할 것임. 다만, 당해 수진자가 악의없이 의료보호증을 사용하였고 의료보호자격상실 직후 진료를 받은 경우라면 관할 지역의료보험조합에 알려 전국민 의료보장을 적극 실현한다는 취지에서의 의료보험법 제9조제2항제3호의 규정 적용에 의한 의료보험 급여가능 여부를 협의할 수 있을 것임.

12. 의료보호대상자의 세대원이 주민등록상 퇴거를 한 경우 의료보호대상자 자격을 상실하게 되는지 (보관65720-779호, ‘96.7.3.)

① 의료보호대상자의 책정은 의료보호법 제4조 및 의료보호법시행규칙 제5조의 규정에 의거 주민등록상 동일세대 구성원을 세대단위로 책정하는 바 거주지를 달리하여 세대를 달리 구성하였다면 의료보호대상자 자격을 상실하게 됨을 알려드림. 다만, 자녀가 수학을 위하여 불가피하게 보호자와 주민등록을 달리할 경우 등은 별도의 의료보호증을 발급할 수 있음.

13. 응급환자로서 추가 책정자에 대한 의료보장증 소급 발급 (보관65720-779호, ‘96.7.3.)

① 진료개시일로부터 소급 적용하여 발급할 수 있는 경우

가. 일정한 거소가 있는 자로서 응급한 질병의 치료를 받지 못하고 있는 자를 읍·면·동사무소, 경찰관서, 시·군·구청 등 행정기관에서 주선하여 응급치료를 받도록 한 경우

나. 일정한 거소가 없는 자 중 경찰관직무집행법 제4조제4항에 의거 긴급구호를 요하는 환자로서 연고자가 발견되지 아니하여 경찰관이 환자가 발생한 시·군·구에 인계한 경우

다. 응급환자로서 일과시간후 또는 공휴일 등으로 의료보호를 신청할 시간적 여유가 없어 일단 입원한 후 48시간이내에 의료보호를 신청할 경우

라. 기타 당해 시·군·구 의료보호심의위원회의 심의 결과 의료보장증을 소급하여 발급하지 않으면 아니될 부득이한 사유가 있음이 인정된 경우

② 의료보호를 신청한 날을 기준으로 소급하여 발급하는 경우

- 응급으로 입원한 후 사후에 의료보호를 신청한 경우 보호신청을 받은날로부터 상당기간이 경과된 다음 진료증을 발급할 때에는 보호신청을 받은 날을 기준으로 소급하여 발급할 수 있음.

14. 의료보호대상자의 세대원이 주민등록상 퇴거를 한 경우 의료보호대상자 자격을 상실하게 되는지 (보관65720-779호, ‘96.7.3.)

① 의료보호대상자의 책정은 의료보호법 제4조 및 의료보호법시행규칙 제5조의 규정에 의거 주민등록상 동일세대 구성원을 세대단위로 책정하는 바 거주지를 달리하여 세대를 달리 구성하였다면 의료보호대상자 자격을 상실하게 됨을 알려드림. 다만, 자녀가 수학을 위하여 불가피하게 보호자와 주민등록을 달리할 경우 등은 별도의 의료보호증을 발급할 수 있음.

15. 가족사항이 변동되는 경우 (보관65720-779호, ‘96.7.3.)

① 신생아, 사망자의 경우와 같이 의료보장증의 가족사항란에 변동이 있는 경우 보호기관에서는 출생, 사망, 전출입 등의 사실확인을 한 후 규정에 의거 자격관리위탁기관에 의료보장증 자격취득 또는 상실통보를 하여야 함.

16. 음성나환자촌 거주 의료보호대상자 (보관65720-779호, ‘96.7.3.)

① 음성나환자 정착촌에 거주하는 자가 의료보호대상자 책정기준에 해당되면 의료보호대상자로 책정하여 의료보장증을 교부하여야 함.

17. 의료보장증의 변경확인 (보관65720-779호, ‘96.7.3.)

① 보호기관은 의료보호대상자가 거주지를 이전하였을 때에는 주민등록법에 의해 신거주지에 전입신고를 함과 동시에 의료보장증에 거주지 변경확인을 하거나 새로운 의료보장증을 발급하여야 함.

18. 학생에 대한 의료보장증 구분 발급 (보관65720-779호, ‘96.7.3.)

① 의료보장증은 세대당 1매씩 교부하여야 함이 원칙이며, 이는 의료보호대상자를 세대단위로 책정·보호하여야 한다는 뜻임. 다만, 수학을 위하여 불가피하게 보호자와 주민등록을 달리하고 있는 학생에 대하여는 별도 의료보장증을 발급할 수 있음

② 다른 지역에 주민등록된 학생의 의료보호 요령

가. 학생의 보호자 : 학생과 실질적으로 생계를 같이하고 그 학생의 학비, 생활비 등을 부담하는 직계 존속 또는 형제자매

나. 첨부서류

- 학교에 재학중임을 증명할 수 있는 서류(재학증명서 또는 학생증 사본)

- 의료보호대상자로 책정된 세대주와 친족관계임이 입증되는 주민등록등본 또는 호적등본

다. 보호기관은 제출된 서류를 검토하여 당해 세대주의 세대원으로 의료보호자격을 인정

- 당해 학생의 진료를 위하여 필요한 경우 의료보장증에 “학생”이라는 고무인을 날인하여 별도 교부할 수 있음

19. 의료보호대상자이었으나 금년 대상자에서 제외된 자가 계속 입원 진료중인 경우 퇴원시까지 의료보호을 받을 수 있는지 여부 (보관31520-010864호, ‘92.1.16.)

① 의료보험이 전면 확대 실시되기 이전에는 저소득층의 과중한 의료비부담을 고려하여 전년도에 의료보호대상자였으나 당해 연도에는 의료보호대상에서 제외된 상태에서 계속 입원진료를 받고 있는 환자의 경우 치료에 필요한 기간 동안은 종전의 규정에 의거 계속 의료보호혜택을 받을 수 있었으나, 지역의료보험 실시이후 의료보호대상에서 제외되더라도 의료보험 가입과 동시 의료보장 혜택을 받을 수 있음으로 동 규정은 폐지되었음. 따라서, 의료보호 적용은 대상자 책정에서 제외됨과 동시에 중단됨을 회신함.

20. 의료보호대상자로 입원치료중 의료보호대상자 자격이 상실된 경우 장기간 진료행위에 대한 의료보호 진료비 인정여부 (보관31520-6289호, ’90.5.15.)

① 의료보호대상자로 입원치료 중에 있는 자가 의료보호 책정대상에서 제외되는 경우 치료에 필요한 기간 동안 계속 입원치료를 실시할 수 있도록 되어 있으나, 이는 단기치료를 요하는 일반 환자에 대한 최소한의 필요한 입원기간에 한한 것이므로 만성질환자의 경우처럼 무한정 치료가 종료될 때까지 의료보호 치료혜택을 받을 수 있다는 의미는 아니며, 특히 의료보호 책정에서 제외된 자는 의료보험에 가입될 것이므로 의료보호는 당연히 중지되어야 할 것임

21. 의료보험에서 의료보호로, 의료보호에서 의료보험으로 그 자격변동을 희망할 시 처리절차에 대하여 (보관31520-09097호, ’89.7.10.)

① 의료보호대상자중 지역의료보험 가입 희망자는 보호기관에서 의료보호 수첩을 회수한 후 보호기관의 확인서를 지참하여 지역의료보험에 가입토록 하고 일단 의료보호 대상자에서 의료보험으로 변경된 자는 특별 관리를 실시하여 연도중에는 다시 의료보호 대상자로 책정되는 일이 없도록 할 것임.