| 1. 의료급여 희귀난치성질환자의 산정특례 등록 신청서 서식은 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 의료급여 희귀난치성질환자는「의료급여수가의기준 및 일반기준」별지 제20호 “의료급여 산정특례 등록 신청서”서식을 사용하여 신청·등록함. (중증환자 등록시에도 같은 서식 사용)
※ 시행일 : 2010.12.1
| 2. 건강보험 희귀난치성질환 산정특례 대상자가 의료급여로 자격이 변경된 후에도 계속 산정특례 대상자가 되는지 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 건강보험에서 의료급여로 자격이 변경된 경우라 하더라도 「의료급여수가의기준 및 일반기준」[별표2]에 따른 희귀난치성 질환에 해당하여 의료급여1종 자격을 취득한 경우에 “본인일부부담금 산정특례 대상자”가 됨.
| 3. 의료급여 희귀난치성질환의 범위는 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 의료급여 희귀난치성질환의 범위는 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」[별표 2]에 따른 희귀난치성질환을 말함.
| 4. 희귀난치성질환자 등록제 운영 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 희귀난치성질환자 자격(1종), 본인부담 경감 등 관리기준과 판정기준, 근로능력판정 등을 일관성 있게 관리하기 위함
가. 등록대상 : 희귀난치성질환자 산정특례 대상 107개질환군( 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 【별표2】) 해당자
나. 등록절차 : 등록대상 수급권자는 의료급여기관에서 ‘의료급여 산정특례 등록 신청서’를 확인받아 보장기관에 제출 및 건강보험공단에서 전산등록 처리
다. 기존 중증암 등록자는 의료급여 희귀난치성질환자일 경우 등록 대상임
- 동일 상병을 암과 희귀난치성질환으로 각각 등록 및 등록기간은 모두 희귀난치성질환 등록일자로부터 5년 적용
(해당상병코드 : C90～C96 / C00～C88, C97, D00～D09 / D76.0)
라. 등록제 시행일 및 집중등록기간 : ’10.12.1 ～ ’11.4.30(5개월)
- 미등록자는 ’11.5.1일부터 희귀난치성질환자로 불인정(본인 및 가구원 모두 2종 수급권자로 변동)
마. 의료급여와 건강보험 간 자격변동 시 등록기간 연계 처리
- 상병코드가 일치하는 경우 건강보험 산정특례 등록일로부터 5년으로 등록기간 연계적용
바. 인체면역결핍바이러스질환 환자는 별도 신청서 제출 없이 보장기관에서 일괄 등록
| 5. 의료급여 희귀난치성질환자 본인일부부담금 산정특례 대상은 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」[별표2]에 따른 희귀난치성질환에 해당되어 관할 시ㆍ군ㆍ구청(또는 읍ㆍ면ㆍ동)에 별지 제20호 서식에 따라 본인부담면제를 희망하여 신청ㆍ등록한 1종 의료급여 수급권자로 외래 진료 시 본인일부부담금이 면제 되는 것임.
| 6. 의료급여 본인일부부담금 산정특례 대상자는 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 의료급여 본인일부부담금 산정특례 대상자는 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제17조의2에 따른 중증환자(등록암환자(V193) 뇌혈관질환자(V191) 및 심장질환자(V192), 등록중증화상환자(V247,V248,V249,V250))와 등록 희귀난치성질환자(M005(1종))가 해당됨.
| 7. 의료급여 뇌혈관 및 심장질환자도 신청ㆍ등록 하여야 하는지 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 뇌혈관 및 심장질환자(입원)는 보건복지부고시에서 정한 수술명으로 입원하여 수술을 받은 경우로 별도 신청절차는 없으며, 수술후 해당 특정기호를 기재하여 의료급여기관에서 의료급여비용을 청구함으로써 중증환자 등록으로 갈음함.
| 8. 의료급여 등록 희귀난치성 질환자가 외래에서 진료를 받은 경우 본인일부부담금은 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 등록 희귀난치성질환자(1종) 본인일부부담금 산정특례는 등록 희귀난치성질환자의 외래진료 전반에 대한 것으로 희귀난치성질환 이외 상병으로 외래 진료를 받은 경우에도 본인일부부담금이 면제되는 것임
- 따라서, 특정상병 진료에 따라 특례가 적용되는 다른 산정특례(중증암, 화상)와는 차이가 있음.
| 9. 의료급여 등록 희귀난치성질환자의 외래 진료 시 의료급여비용 청구방법 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 등록 희귀난치성질환자(1종)에 대한 외래 의료급여비용 청구 시에는 특정내역 [MT018]란에 본인부담구분코드 “M005”을 기재하여 청구함.
| 10. 동일 수급권자가 등록암 등 중증환자이면서 등록 희귀난치성질환자인 경우 외래 명세서 청구방법 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 등록 희귀난치성질환자(1종)가 등록암 등 중증질환으로 외래진료를 받은 경우에는 특정내역 [MT002]란에 해당 특정기호(“V193” 등)와 특정내역 [MT018]란에 등록 희귀난치성질환자 외래 본인부담구분코드(“M005”)를 같이 기재하여 청구 (산정특례대상자 등록번호란에 희귀난치성질환자 등록번호 기재)
| 11. 동일 수급권자가 등록암 등 중증환자이면서 등록 희귀난치성질환자인 경우 입원명세서 청구방법 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 등록 희귀난치성질환자(1종)가 등록암 등 중증질환으로 입원진료를 받은 경우에는 특정내역 [MT002]란에 중증환자 특정기호(“V193” 등)을 기재하여 청구(식대 5% 적용)
(산정특례대상자 등록번호란에 해당 중증질환 등록번호 기재)
※ 입원진료 시에는 “M005”를 기재하지 않음
가. 등록제에 따른 산정특례 적용
- 적용기간은 등록일로부터 5년
- 확진판정 후 등록신청서 제출 시 의료급여1종 적용
- 본인부담면제 희망 시 외래진료 시 전액 본인부담 면제(모든 상병에 적용)
- 등록일자기준
ㆍ확진일로부터 30일 이내 신청한 경우의 등록일 : 확진일
ㆍ확진일로부터 30일 이후 신청한 경우의 등록일 : 신청일
| 12. 등록 희귀난치성질환자가 입원 시 식대 본인일부부담금도 면제가 되는지 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 의료급여의 식대 본인일부부담금 면제대상자는 행려 및 자연분만, 6세미만 아동이며, 등록 희귀난치성질환자(1종)는 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제23조에 따른 식대 소정금액의 20%를 본인이 부담하여야 함
- 단, 등록희귀난치성질환자이면서 등록암 환자인 경우 식대 5%적용
| 13. 의료급여 등록 희귀난치성질환자의 “산정특례 대상자 등록번호”는 언제부터 기재하여 청구하는지 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 의료급여 희귀난치성질환자의 등록유예기간이 2010.12.1 ～ 2011.4.30까지 이므로 2011.5.1일부터는 희귀난치성질환자의 등록번호를 특정내역 [MT014]란(산정특례대상자 등록번호)에 기재하여야 함.
| 14. 의료급여 등록 희귀난치성질환자가 가정간호를 받은 경우 본인부담일부부담금은 (기초의료보장과-3329호, ‘10.11.4.) |
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① 등록 희귀난치성질환자(1종)가 가정간호를 받은 경우 본인일부부담금은 입원본인부담률(면제)을 적용하며 특정내역 [MT002]란에 특정기호“V231”를 기재하여 청구함.
| 15. 희귀난치성질환자 산정특례 적용이 확진일로부터 소급이 가능한 경우는 (기초의료보장과 -3329호, ’10.11.04.) |
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① 의료급여 1종 수급권자로서, 희귀난치성질환으로 확진받은 경우임
- 의료급여 2종 수급권자로서, 희귀난치성질환으로 확진받은 경우는 확진일로부터 적용하지 않고 1종 자격 취득일부터 적용함
