건강보험심사평가원 청구방법 및 급여기준 조회시스템

1. 의료급여 노인 완전틀니 유지관리 내용 중 건강보험과 다른 점은 무엇인가요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 본인부담률, 특정 상황에서의 등록 절차 및 변경·취소 절차 등 다름

▶ 의료급여 사후 유지관리 내용은 상당부분(등록절차, 유지관리 비용, 급여 대상 및 기준 등)에서 건강보험의 급여내용과 같습니다. 그러나, 의료급여의 특성 상 본인부담률, 치과에서 전산등록이 불가할 경우 등록절차, 등록내역 변경·취소 시 절차 등에서는 건강보험의 내용과 차이가 있습니다.

2. 의료급여 완전틀니 유지관리 본인부담률은 어떻게 되나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 1종 수급권자 20%, 2종 수급권자 30%

▶ 완전틀니 유지관리 본인부담률은 해당 유지관리 비용 총액 중 1종수급권자는 20%, 2종수급권자는 30%입니다. 단, 본인부담보상제 및 상한제는 적용되지 않습니다.

예) 인공치 수리를 할 경우 본인부담금

1종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원 × 20%=11,000원

2종 수급권자 : 총 진료비용 55,000원 × 30%=16,500원

▶ 단, 무상 유지관리 행위(잇몸 처치, 의치 청소, 정기점검 및 교육훈련) 관련 치료 시에는 진찰료만 산정되므로 수급권자에게는 종별에 따른 일반 의료급여 본인부담률(금)이 적용됩니다.

예) 의치 청소를 할 경우 본인부담률(금)

1종 수급권자 : 1,000원~2,000원

2종 수급권자 : 1,000원 또는 총 진료비용의 15%

3. 의료급여수급권자도 치과에서 바로 등록 후 시술가능한가요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 의료급여 틀니 유지관리 시 치과에서 등록 가능

▶ 완전틀니 사후 유지관리 시에는 치과에서 수혜이력 조회 및 등록이 가능함에 따라 급여 이력 조회 결과 해당 유지관리 의료급여가 가능한 대상 수급권자는 개인정보제공동의서를 작성· 제출하고 등록 후 바로 시술 받을 수 있습니다(건강보험과 동일). 한편, 치과에서 입력한 유지관리 등록 내역은 행복e음에 자동 연계됨에 따라 수급권자 관할 시군구에서 확인 및 관리가 가능합니다.

4. 치과에서 등록이 이루어지는 틀니 유지관리 대상자 등록 내역은 해당 보장기관에서는 알 수가 없나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 치과에서 등록한 내역 행복e음 전송

▶ 유지관리 등록은 치과에서 이루어지지만 이에 대한 등록내역은 행복e음에 전송되므로 보장기관은 해당 수급권자들의 유지관리 등록내역을 확인·관리 할 수 있습니다. 한편, 치과에서 대상자 등록이 안 되는 경우 및 (등록일 이후) 기(旣) 등록내역을 변경·취소해야할 경우 수급권자 거주지 관할 보장기관이 이에 대한 신청을 받아 처리해야 합니다.

5. 치과에서 유지관리 등록이 안 될 경우에는 어떻게 해야 하나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 수급권자 관할 시군구에 관련 공문으로 등록 신청

▶ 치과에서 유지관리 대상자의 등록 내용을 공문형식으로 작성하여 수급권자 거주지 관할 시군구청에 방문·우편·팩스의 방법으로 제출하여야 합니다. 등록신청서 제출 후 치과에서는 대상 수급권자의 해당 유지관리 등록 확인 후 시술이 가능하므로 중복급여 등의 이유로 등록이 불가하다는 통보를 받은 경우에는 대상 수급권자에게 해당 유지관리 급여 시술을 할 수 없습니다.

6. 치과에서 유지관리 등록이 안 될 경우에는 보장기관에서 처리해야 한다고 하는데 어떻게 해야 하나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 치과(또는 수급권자)에서 관련 서류를 제출받아 보장기관이 행복e음에 등록

▶ 치과에서 유지관리 대상자의 등록이 안 될 경우에는 해당 등록 내용을 공문형식으로 작성하여 수급권자 거주지 관할 보장기관에 방문·우편·팩스의 방법으로 제출합니다. 보장기관은 제출받은 서류를 검토한 후 행복e음 완전틀니 사후 유지관리 화면에서 등록 하고, 등록 여부 결과는 해당 치과에 통보하여 주시기 바랍니다. 특히, 조회결과 중복급여 등의 이유로 해당 유지관리 등록이 불가한 경우에는 이에 대한 사실을 치과에 바로 통보해 주시기 바랍니다.

7. 치과(수급권자)로부터 기(旣)등록 내용을 변경·취소하는 신청서를 접수한 경우에는 어떻게 처리해야 하나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 치과(또는 수급권자)에서 관련 서류를 제출받아 행복e음에 반영 처리

▶ 기(旣) 등록된 내용을 변경·취소해야할 경우에는 등록 당일에는 등록한 치과에서 바로 변경·취소 처리할 수 있습니다. 단, 등록일 이후에는 치과에서 변경·취소처리가 불가함에 따라 치과에서는 ‘의료급여 틀니 유지관리 행위 등록내역 변경/취소 신청서’를 작성하여 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 첨부하여 수급권자 거주지 관할 보장기관에 방문·우편·팩스의 방법으로 제출하여 처리를 요청합니다. 등록내역 변경/취소 신청서를 접수한 보장기관은 이를 행복e음에 반영하여 처리하면 됩니다.

8. 선택병의원 대상자는 완전틀니 유지관리시 지정병의원을 우선 방문해야 하나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 선택병의원을 지정한 수급권자도 타병의원 이용 가능

▶ 완전틀니 관련 시술 및 치료 시에는 선택병의원 지정자들의 경우에도 타 의료기관(치과)을 이용하실 수 있습니다. 단, 의료급여 진료절차(`1차→2차→3차)는 준용됨에 따라 수급권자는 우선 1차 병의원(치과)에 방문하여 유지관리 시술을 위한 진료를 받아야합니다. 단, 담당의사는 완전틀니 대상자가 고위험 또는 고난이도 틀니 관련 시술이 필요한 환자라고 판단되면 의료급여의뢰서를 발급해 상급병원에 의뢰할 수 있습니다. 한편, 완전틀니 장착 후, 무상 수리기간(3개월 이내 6회) 중에는 틀니를 시술한 의료기관을 이용하여야 하며, 무상 수리기간 종료 후부터 적용되는 유지관리 치료 시에는 타병의원 이용이 가능합니다.

9. 진료확인번호 요청은 어떻게 하나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 상병코드(Z46.3)입력하여 완전틀니 요청 시와 동일하게 요청

▶ 완전틀니 사후 유지관리 중 무상항목(잇몸처치, 의치청소, 정기점검 및 교육훈련) 진료 시에는 일반수가 및 본인부담금을 적용합니다. (건강생활유지비 차감 가능)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘00, 치과통합’ 입력

※ 단, 선택병의원지정자일 경우 본인부담코드로 ‘B009'입력

▶ 완전틀니 사후 유지관리 중 유상 9개 항목 시술 시에는 유지관리 수가를 적용합니다. (건강생활유지비 차감 불가)

☞ 진료확인번호 요청 시 ‘진료과목’에 ‘98, 치과’ 입력 후 ‘상세진료과목’에 ‘01, 노인틀니’, 상병코드에 Z46.3입력

※ 본인부담코드는 입력하지 않음

10. 급여비용 청구방법은 건강보험과 다른가요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 건강보험과 청구방법 동일

▶ 의료급여비용 청구명세서에 유지관리 상병코드 Z46.3(치과보철 장치의 부착 및 조정) 기재하여 청구하며, 유지관리 각 행위별로 산정하되, 약제, 치료재료 및 진찰료는 별도 산정이 불가하며, 요양기관 종별에 따른 가산을 적용하여 청구하여야 합니다. 한편, 유지관리 당일 타 상병 치료를 병행하는 경우에는 각각 분리하여 청구하여야 합니다.

11. 등록 장애인 치과진료 가산확대에 따라 의료급여 본인부담금 추가 금액은 어떻게 청구하나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 기존 청구방법과 동일

▶ 장애인 치과진료 가산 확대에 따른 의료급여 본인부담금은, 건강보험과 달리 기존 청구방법과 동일하게 치과장애인 가산 금액을 급여비용총액에 합산한 금액에서 해당 수급권자 종별에 따른 본인부담금을 산정합니다. 의료급여 수급권자 중 장애인 가산확대에 따라 본인부담금이 증액되는 2종 수급자는 추가 본인부담금이 발생하여도 장애인기금에서 지원하므로 수급권자 본인부담은 변화가 없습니다.

12. 의료급여 완전틀니 등록내역 변경/해지/취소 신청서가 변경되었나요 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① ‘의료급여 틀니 대상자 변경(해지) 신청서’→ ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서’로 변경

▶ 향후, 의료급여 완전틀니 등록 사항을 변경/해지/취소하고자 할 경우에 변경된 서식에 작성하여 발급하여야합니다.

※ 서식 다운로드

국민건건강보험공단(www.nhic.or.kr)/정보공개/요양급여기준/의료급여관련기준

요양기관정보마당/ 요양기관 공지사항

⊙ 참고사항(의료급여 틀니 대상자 변경·해지·취소 관련)

○ (변경)

- 시술부위 변경 등 시술과 관련된 변경일 경우 ▶의료급여기관에서 신청서 작성하여 증빙자료(진료기록부 등)를 첨부하여 발급 후 수급권자가 보장기관에 제출

- 등록 대상자 개인 정보 변경일 경우▶수급권자가 신청서 작성 제출

○ (해지) 완전틀니 등록된 대상자가 시술 시작 후 해지신청 한 경우 신청한 날로부터 7년간 급여제한

○ (취소)

완전틀니 등록된 대상자가 시술 시작 전에 등록내역을 취소하고 새로 등록하여 틀니급여를 받고자할 경우로서 의료급여기관이 취소신청서 발급하여 수급권자가 보장기관에 제출. 단, 시술시작 후 의료급여기관과 대상자가 합의하여 취소처리 하고자 할 경우에는 보장기관 담당자는 해당 시술에 대한 의료급여비용 청구내역이 없는 지 시술 의료기관 및 심평원에 확인 후 취소 처리

13. 의료급여 완전틀니 대상자 등록 후 등록내역을 취소하려면 어떻게 해야 합니까 (기초의료보장과-5613호, ‘12.10.1.)

① 등록된 치과에서 발급한 신청서 접수 후 행복e음에서 중지처리

▶ 의료급여 완전틀니 대상자로 등록한 후 그 등록내역을 취소하고자 할 경우, 시술이 시작되기 전 등록된 치과에서 작성하여 발급한 ‘의료급여 틀니 대상자 변경/해지/취소신청서’를 수급권자로부터 제출받아야 행복e음에서 해당 수급권자의 이전 등록내역은 중지처리(담당자 착오입력) 한 후 신규 등록합니다.

☞ 변경/해지신청서 → 변경/해지/취소신청서로 변경