건강보험심사평가원 청구방법 및 급여기준 조회시스템

일반사항

1 (진료 중 직장 이전된 경우 진찰료 및 입원료 산정방법)

직장보험 가입자 및 피부양자가 진료 받던 중 직장이전으로 소속 사업장이 변경되거나, 지역보험으로 변경되더라도 동일 요양기관에서 계속 진료 받는 경우에는 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진진찰료를 산정하여야 하며 입원진료의 경우 입원료 체감은 최초 입원일로부터 적용함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

2 (요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대한 경우 비용 산정방법)

소정 진료행위에 포함되지 아니하거나 급여가 되지 아니하는 요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대하여 갈 때는 실비로 전액을 환자가 부담함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

가1 외래환자 진찰료

4 (초ㆍ재진 진찰료 산정방법)

1. 초ㆍ재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료를 산정하도록 함.

2. 또한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.

3. 또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

5 (치과에서 초ㆍ재진 진찰료 산정기준)

하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우에는 재진료를 산정할 수 있도록 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가-(5)에 규정하고 있으므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

7 (같은 날 동일 구내에 있는 양(한)방 요양기관 진료 시 진찰료 산정방법)

1. 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설ㆍ운영함으로서 양ㆍ한방 협진체계가 활성화되고 있는 실정으로 동일 구내에 있는 양ㆍ한방요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각 진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의 진찰료가 아닌 초(재)진찰료를 각각 청구할 수 있음.

2. 그러나 동일 건물내의 한방(양방)요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한방)진료를 받기 위해 양방(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 건강보험요양급여비용의 내역 제1장 기본진료료 가8 협의진찰료 ‘주’의 규정에 따라 진찰료가 아닌 [협의진찰료]로 산정하여야 하며, 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래 본인부담액 산정방법에 의해 청구하여야 함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

8 (연속적인 처치 또는 치료를 위하여 1일 2회 이상 내원한 경우의 진찰료 산정방법)

수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료 상 일정기간 경과 후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였을 경우 등 진료 상 일정계획에 의하여 1일 2회이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

9 (동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법)

제1장 기본진료료 [산정지침] 1.진찰료 가-(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기ㆍ배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨.

(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

10 (각종 검사의 결과만을 알기 위해 내원한 경우 진찰료 산정여부)

방사선 촬영 및 각종 검사의 결과만을 알기 위하여 익일이후 내원한 경우에도 재진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

11 (재진 전일에 검사를 위해 혈액검사 의뢰서만 발급한 경우 진찰료 산정여부)

의사가 환자 진료 상 필요한 검사를 받도록 지시하거나 투약 및 주사토록 처방전을 발급할 때에는 환자를 진찰(경과진찰 포함)한 후에 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전등의 발급을 행하므로 초ㆍ재진을 구분하여 소정의 진찰료를 인정하고 있음. 따라서 의사로부터 진료를 받고 투약처방에 의하여 약품을 수령한 당일의 진찰료 및 기타 요양급여비용의 본인일부부담금 수납은 잘못이 없겠으나, 의사의 재진일 전일에 간호사로부터 혈액검사 의뢰서를 발급받은 경우에는 진찰료를 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

12 (출산 후 신생아에 대한 이상유무 관찰하여 이상이 있는 경우 진찰료 인정여부)

출산 후 신생아에 대한 이상 유·무를 관찰하여 정상이면 가7 신생아 입원료를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 가2 입원료 또는 가9 집중치료실 입원료 등을 산정하게 되므로 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)

13 (타 법령에 의거 진료 후 건강보험으로 급여를 계속 시행할 경우 진찰료 산정방법)

일반환자 또는 급여제한 등으로 인하여 타 법령으로 진료 후 동일 상병에 대하여 동일 요양기관에서 건강보험으로 진료를 계속 시행할 경우 입원 또는 외래진료시에도 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

14 (입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우 진찰료 별도 산정여부)

입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우에는 별도의 진찰행위가 필요하므로 진찰료를 별도 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

15 (요양기관 폐업 후 동일장소에 다른 요양기관을 개설한 경우 진찰료 산정방법)

1. 요양기관 폐업후 동일 장소에 다른 요양기관이 개설하였을 경우 비록 기존의 건물 및 의료장비가 고정되어 종전의 의사에게 진료를 받던 환자가 재지정을 받은 요양기관에서 계속 진료를 받더라도 진료기록 등은 인수인계를 하지 않은 것이 통례이고 또한 진료 담당 의사는 처음으로 그 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정할 수 있음.

2. 그러나 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 재래환자의 경우에는 재진 진찰료를 산정하고, 또한 개설자, 의료기관 명칭 및 관리의사를 변경하였더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속 진료로 함이 타당함. 그러므로 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정하는 것이 타당하며 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 진찰료는 다시 산정할 수 없으며, 입원일이 15일을 경과할 경우에는 입원료 체감은 적용됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

16 (진찰료 선납 후 진찰행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부)

환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 치료를 받지 않고 귀가한 경우 진료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료신청시 선납한 가1 외래환자 진찰료를 포함한 요양급여비용은 징수할 수 없으므로 환불해야 함. 다만, 의료인이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하였다 하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

17 (환자 치료 종결 후 추적관찰시 진찰료 산정방법)

환자에 대한 진료종결의 판단은 환자의 상태 등을 고려하여 진료 담당 의사가 결정하여야 할 것이나, 입원치료 후 그 상병의 상태를 추적 관찰할 필요가 있어 1년 또는 6개월 후에 진찰을 받도록 예약한 경우에는 재진환자로 보아야 하므로 재진 진찰료로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

18 (새로운 사례의 환자진료 시 진찰료를 초과하여 별도의 본인부담금을 발생 시킬 수 있는지 여부)

의사는 환자진료 시 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하므로 새로운 사례의 환자진료에 소요되는 시간이 다른 환자에 비하여 다소 차이가 있다 하더라도 현행 소정 진찰료를 초과하여 본인에게 별도 부담시킬 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

19 (진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여)

1. 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 '주'에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용·운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~20시(토요일 15시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨.

2. 반면, 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임.

3. 따라서, 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 20시(토요일은 15시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.(2000-73호 개정고시)(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

20 (소아에 대한 진찰료 가산 시 야간 또는 공휴일에 대한 진찰료 중복 가산여부)

만6세 미만의 소아를 야간 또는 공휴일에 진찰한 경우 가1 외래환자 진찰료는 각각의 가산금액을 합하여 산정하여야 하며 중복가산을 하여서는 아니됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

21 (교리 상 공휴일을 토요일로 정한 경우 공휴일 가산에 대하여)

교리 상 토요일을 공휴일로 정한 경우 토요일 진료에 대하여 공휴일 가산을 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

22 (입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법)

입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간 미만 머무른 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

23 (응급실 진찰료 산정방법)

응급실에서의 진찰은 환자상태를 종합적으로 파악하고 응급처치를 시행하는 것이며, 응급의료관리료가 별도로 발생되는 점 등을 고려하여 두가지 이상의 복합상병으로 각각의 진료과에서 진찰이 이루어진 경우나, 또는 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

24 (건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법)

국민건강보험법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진찰료 산정방법은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 검진 당일 동일 의사가 검진 이외의 별도의 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)시 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도의 진찰료 산정 여부

: 건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진 결과에 따른 진료시 건강검진시의 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함. 또한 종합건강진단시 이상이 있어 단계적 정밀검사 또는 치료 등을 실시할 경우는 그때부터 요양급여로 적용되는 것이므로 건강검진결과 이상이 있는 종목을 소급하여 요양급여로 적용할 수 없음.

나. 건강검진후 검진결과에 의해 다른 날 동일 요양기관에서 진료시 초·재진 산정여부

: 건강검진을 실시한 동일 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과 나타난 이상소견에 대해 다른 날 진료 받을 경우에는 재진진찰료를 산정함.

다. 건강검진 당일 검사 후 문진 과정 중 수검자가 다른 질병에 대해 문의하였을 때, 동일 의사가 설명해 줄 경우 진찰료 산정여부

: 건강검진실시기준〔별표1〕검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대하여 '건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 수검자가 다른 질병 및 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 질문하고 설명한 경우라도 검진비용 이외에 별도의 진찰료 산정은 불가함.

라. 검진기관에 처음 내원하여 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우

: 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료의 ‘가’ 내지 ‘다’에 의거 초진진찰료를 산정할 수 있음.

마. 건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사시 보험자부담금 청구 여부

: 건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대하여 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 및 건강검진실시기준에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자부담금을 별도로 청구할 수 없음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

25 (의사 또는 약사의 차등수가 적용기준)

1. 차등수가 관련 의사 또는 약사수는 상근자를 원칙으로 하며, 국민건강보험법시행규칙에 의한 요양기관현황통보서에 등재된 의사 또는 약사수를 기준으로 함.

2. 또한, 계약직은 정규직과 근무시간 등 근무조건이 동일한 경우로써 근무기한을 정해서 고용계약을 체결하는 경우에 한하여 인정함.

3. 다만, 시간제 근무자 및 격일제 근무자는 차등수가제도 도입취지에 의거 차등수가 적용대상에서 제외함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

가2 입원료

27 (입원료 세부항목의 의미)

1. 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함.

2. 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐 만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함.

3. 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상각비 등 포함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

28 (입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자에 대하여)

입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미하는 것으로 일반외과, 정형외과, 산부인과, 비뇨기과 등에서 수술 후 또는 수술없이 항암요법이나, 보존적 치료만을 시행하는 경우는 해당되지 아니함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

29 (퇴원 후에 당일 재입원 할 경우 입원료 산정방법)

퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원중이였던 환자로 간주하여 입원료를 산정하고 입원료 체감제도 최초 입원일로부터 적용함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

30 (외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래요양급여비용에 대한 본인일부부담금 산정방법)

외래진료 후 당일 검사결과가 나와 입원한 경우나, 외래진료 후 다음 날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 수진자가 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은 날 내원하여 입원하였다면 동일 질병여부 및 의사의 지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담율에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 함. 다만, 외래진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

31 (타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제 적용일에 대하여)

타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(예: 산재, 자동차보험 환자 등등…) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제는 건강보험 적용일로부터 적용함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

32 (18시∼24시 사이에 퇴원한 경우 입원료 체감제 적용여부)

18∼24시 사이에 퇴원한 경우에 별도 산정하는 50%의 입원료는 입원일수에 따른 체감제를 적용하지 않은 소정 입원료의 50%에 해당하는 금액을 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

33 (입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우 입원료 체감제 적용방법)

종합병원에 입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우에도 입원료 체감제는 전과여부에 관계없이 입원일로부터 퇴원일까지의 일수에 따라 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

34 (입원환자 외박 시 병원관리료 산정방법)

입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때, 병원관리료는 내과질환자ㆍ정신질환자ㆍ만8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

35 (간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준)

적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 일반병상 기준

간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 일반병상은 의료법에 의한 허가병상을 말함. 다만, 허가받은 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우 현재 허가병상을 변경하여 다시 허가를 받아야 할것이나 이를 이행치 못하여 운영병상이 많은 경우 운영병상으로 함.

나. 환자간호업무에 종사하지 않는 간호사 : 근무표상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외하여야 함.(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등

다. 소수점이하 값의 처리 : 간호등급산정시 평균 병상수와 평균간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함.

라. 임시직 간호사 : 제도 도입취지는 환자 간호서비스의 질을 향상시키는 것인 바 간호인력등급의 상향조정을 목적으로 시간제근무 임시직 간호사를 일부 채용하여 환자간호를 하게 하는 것은 간호의 질 향상을 기대할 수 없으므로 임시직 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 1인으로 간주하되, 고용기간(실제 근무기간)이 6개월 미만(다만, 분만휴가자 대체인력은 3개월 미만)인 경우에는 산정대상에서 제외함.

마. 순환근무 간호사 : 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사로는 간호의 질향상을 기대 할 수 없으므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외 함.

바. 정신보건의료시설 중 폐쇄병동 : 정신보건의료시설중 폐쇄병동이라 함은 일반적으로 다른 병동과 구분되어 있고 일반인의 출입이 통제되는 병동으로서 정신과 환자만을 입원시키는 병동을 말한다.

사. 미숙아실 : 미숙아라함은 미숙아를 포함한 질병이 있는 신생아의 총칭(sick baby)을 말하며 미숙아를 수용하는 미숙아실은 신생아실의 범주에 포함되므로 일반 병상수에서 제외함.

아. 조기진통실 : 분만실내의 조기진통실은 일반병상수에서 제외함.

자. 모자동실 : 모자동실에 입원하는 산모의 병상은 일반병동의 병상으로 산정하여아함(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

36 (고도로 훈련된 간호사를 24시간 별도 배치하여 간호하는 독간호사 비용의 별도 산정여부)

1. 현행 건강보험요양급여행위및그상대가치점수에서 간호관리료는 입원료 중 입원환자 간호관리료로 포괄적으로 보상하고 있으며, 특별히 환자의 진료상 필요에 의하여 단독으로 격리시켜 진료하는 경우에는 입원실 공간 점유비용과 간호상의 난이도 등을 고려하여 소정 격리실 입원료를 산정하도록 규정하고 있음. 따라서, 격리병실을 전담하는 간호인력을 추가로 배치하여 환자를 관리한다고 하더라도 그 간호비용을 환자에게 별도로 부담시킬 수 없는 것임.

2. 다만, 환자의 간병상 환자나 보호자가 간병인을 원하는 경우에는 사적 계약관계에 의하여 사용되어져야 하는 것이며 사적인 계약시 보다 질적인 간병을 위하여 유자격 간호인력을 계약함은 환자나 그 가족이 판단하여야 할 사항임.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

가3 응급의료 관리료

38 (응급의료관리료 산정기준)

응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 “가”항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 “초일에 한하여”의 의미는 환자가 내원하여 2일 이상 응급실에 체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

39 (퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원 시 진료비 청구방법)

퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에 관한 법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

가6 낮병동 입원료

41 (입원료 및 낮병동 입원료 산정 시 기산점)

o 입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함.

o 낮병동 입원료의 경우는 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정토록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

42 (낮병동 입원환자가 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 수가 산정방법)

1. 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 나-(2)의 (가)에 해당하는 경우 산정하는 가6 낮병동 입원료는 입원으로 간주하여 적용·산정하되 입원료 체감제는 적용하지 아니함.

2. 또한, 진료중인 환자가 같은 날에 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 소정 진찰료는 별도 산정하되, 진찰료를 포함한 모든 진료비용은 외래요양급여비용명세서를 별도 작성·청구하지 말고 동 환자의 월간 입원요양급여비용명세서에 포함하여 일괄 작성·청구함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

43 (낮병동 입원료 산정방법)

낮병동 입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로 외래에서 별다른 처치ㆍ수술 등 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우에는 산정할 수 없음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

가7 신생아 입원료

45 (다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유간호관리료 신생아별 각각 인정 여부)

다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유 간호관리료는 신생아별로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1 시행)

가9 중환자실 입원료

46 (일반병원에서 중환자실로 전실되거나 일반병실과 중환자실을 이중으로 사용하는 경우의 입원료 산정방법)

기준병실에서 입원진료 중 환자 상태 등에 따라 집중치료가 필요하여 중환자실로 전실된 경우는 가9 집중치료실 입원료를 산정하되, 전실하는 당일에 한하여 수진자가 더 오랫동안 체류한 쪽 병실의 입원료를 산정함.또한 환자가 집중치료를 위하여 중환자실로 전실된 경우에는 종전에 사용하던 입원실을 다른 환자 입원을 위하여 비워 주어야 함이 원칙이나, 환자상태의 호전을 대비한 기준 병실의 확보 또는 보호자 대기사용 등의 목적으로 그 비용을 별도 부담함을 요양기관측에 요청하여 병실을 계속 사용한 경우에는 그 환자 가족이 그 병실을 계속 사용함에 따라 요양기관측은 다른 환자를 입원시키지 못한 손실을 보전할 방법이 없으므로 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함.(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)

47 (신생아 중환자실 입원료 산정을 위한 신생아의 범주에 대하여)

출생 직후 또는 생후 4주이내에 신생아 집중치료실에서 치료받는 신생아는 치료도중 생후 4주가 경과한 경우일지라도 퇴실시까지 신생아 집중치료실 입원료를 산정함.(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)

가10 격리실 입원료

52 (렙토스피라 상병에 격리실 입원료 인정여부)

렙토스피라증은 오염된 물과 토양 등에서 피부상처를 통해 감염되는 질병이나 사람에서 사람으로 전파되지 않으므로 격리수용의 필요성이 없는 것으로 판단되므로 격리실 입원료를 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1 시행)

53 (Creutzfeldt-Jakob disease(CJD)환자의 격리실 입원료)

1. Creutzfeldt-Jakob disease(CJD) 환자에 대해 국내 「크로이츠펠트-야콥병 안전관리업무편람」에 법정전염병으로서의 격리의무는 없고, 일반적인 감염예방을 하도록 규정하고 있으며, 세계보건기구의 관리지침에도 격리를 권고하고 있지 않으므로 가10 격리실입원료는 인정하지 아니함.

2. 다만, CJD 환자의 인체조직 중 뇌, 척수(spinal cord), 안구 등의 조직은 감염력이 높으며, 뇌조직검사를 시행한 경우는 뇌척수액이 유출될 가능성이 있고 이로 인한 병실 내 전염이 일어날 가능성을 배제할 수 없어 격리의 필요성이 인정되는 바, CJD로 임상진단을 받고 확진을 위하여 뇌조직검사를 시행한 경우에는 격리실입원료를 인정하며, 뇌조직검사는 합병증이 없으면 1～2주 정도 후 회복이 되므로 합병증이 없는 경우 격리실입원료는 2주 범위 내에서 산정토록 함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

가11 의약품 관리료

57 (의약품 관리료 산정기준)

1일 내원하여 2개이상의 진료과목에서 진료를 받고 각각 투약한 경우의 외래환자 의약품관리료는 동일 환자가 2개이상 전문과목 전문의가 각각 상근하는 의료기관에서 다른 상병으로 전문과목별로 진찰료를 받은 경우에는 이를 별도의 방문과 진찰로 보아 진찰료를 각각 산정하고 있으므로 외래환자 의약품관리료도 각각 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1 시행)

58 (의약품 관리료 산정방법)

의약품관리료는 실제 투약이 이루어진 경우에 내복약 조제일수 또는 투약일수에 따라 산정하되 종별가산율이나 소아가산은 적용하지 아니하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 외래환자로 간주하여 외래환자 의약품관리료로 산정하되, 라1 퇴원환자조제료 ‘주1’에 의거 퇴원 익일부터 산정함.(고시 제2001-40호, '01.7.1 시행)

59 (타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 의약품관리료 산정방법)

타 법령에 의거 진료를 받고 있던 입원 환자(산재, 자동차보험, 의료급여 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 입원 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품관리료는 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 투약일수의 의약품관리료를 산정함.(고시 제2003-65호, '03.12.1. 시행)

60 (건강보험요양급여비용의 개정고시 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품관리료 산정 방법)

입원기간 중 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

가12 보육기

61 (중환자실 입원료 산정시 가12 보육기 사용료 별도 산정여부)

집중치료실에 입원중인 신생아에게 보육기를 사용하여 집중치료시 가9나 신생아 집중치료실 입원료와 가12 보육기료는 각각 산정함.(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)

62 (보육기료 산정방법)

보육기료는 제1장 기본진료료에 분류되었으므로 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1부 일반원칙 Ⅱ-1항의 규정에 의거 요양기관 종별 가산율 적용대상이 아니나 보육기를 이용하여 신생아를 치료하는 경우에는 가2 입원료 가산(8세미만 소아) 적용이 가능함. 또한 보육기료는 [질병이 있는 신생아를 보육기에서 진료한 경우에 1일당으로 산정한다]라고 규정하고 있으므로 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료-다의 기준에 의한 1일당이 아닌 보육기를 사용한 실제 일수대로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

가13 가정간호

64 (가정간호의 요양급여 대상자 범위)

가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 과거 입원 경력이 있고 재입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자 중 다음에 해당되는 자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에 한함.

- 다 음 -

가. 수술 후 조기 퇴원환자

나. 만성질환자(고혈압·당뇨·암 등)

다. 만성 폐쇄성 호흡기질환자

라. 산모 및 신생아

마. 뇌혈관질환자

바. 기타 진료담당의사(한의사 포함)가 필요하다고 인정한 환자(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

가14 만성질환 관리료

65 (만성질환관리료 산정방법)

만성질환관리료 산정 대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내 (단, 월 2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 진료과목의 의사가 고혈압, 당뇨병 등 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

66 (신생아의 질병치료를 위해 진료를 받은 경우 요양급여비용 청구방법)

출산후 3일이 경과되지 아니한 신생아의 질병치료를 위하여 검사를 하거나 약제를 투여한 경우에 신생아의 요양급여비용명세서를 산모의 요양급여비용명세서와 별도로 작성토록 한 것은 단순히 신생아 관리 측면이 아니고 진료를 요하는 환자이기 때문에 그에 소요된 비용을 산모의 요양급여에 포함시킬 수 없기 때문임. 따라서, 신생아가 출생이후에 입원으로 진료를 받았다면 입원요양급여비용명세서에, 외래로 받았다면 외래요양급여비용명세서에 의거 요양급여비용을 청구하여야 함.(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)

67 (내과질환자 입원진료시 입원료 가산 산정 사유)

삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

68 (치과대학 부속 치과병원의 입원료 산정방법)

치과대학 부속 치과병원의 입원료는 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1부 일반원칙 Ⅱ. 요양기관 종별가산율에 따른 진료행위별 가산율과는 별개로 병원의 입원료를 산정함.(고시 제2000-73호, ’01.1.1. 시행)

69 (본인일부부담금산정특례에관한기준을 적용받는 근육병환자의 기준)

삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

70 (본인일부부담금산정특례에관한기준을 적용받는 소아암환자의 기준)

삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)