건강보험심사평가원 청구방법 및 급여기준 조회시스템

일반사항

1 (진료 중 직장 이전된 경우 진찰료 및 입원료 산정방법)

직장보험 가입자 및 피부양자가 진료 받던 중 직장이전으로 소속 사업장이 변경되거나, 지역보험으로 변경되더라도 동일 요양기관에서 계속 진료 받는 경우에는 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진진찰료를 산정하여야 하며 입원진료의 경우 입원료 체감은 최초 입원일로부터 적용함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

2 (요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대한 경우 비용 산정방법)

소정 진료행위에 포함되지 아니하거나 급여가 되지 아니하는 요양기관의 비품을 환자가 파손하거나 휴대하여 갈 때는 실비로 전액을 환자가 부담함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

3 (감염전문관리의 인정기준)

병원감염과 항생제 내성의 감소를 위하여 시행하는 감염전문관리는 감염내과 또는 감염소아과 전문의가 상근하는 요양기관에서 가8 협의진찰료 주3.에 의거하여 산정하며 세부 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 대상

- 항생제 치료(항균제 및 항바이러스제 포함)가 동반된 입원환자 또는 격리치료가 필요한 입원환자에게 감염내과전문의 또는 감염소아과 전문의의 견해나 조언을 얻는 경우

- 감염내과 또는 감염소아과로 입원하여 지속적인 감염관리를 받는 환자

나. 산정방법 : 입원기간 중 30일에 1회 산정함.(고시 제2009-135호, '09.8.1. 시행)

가1 외래환자 진찰료

4 (초ㆍ재진 진찰료 산정방법)

1. 초ㆍ재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료를 산정하도록 함.

2. 또한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.

3. 또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

5 (치과에서 초ㆍ재진 진찰료 산정기준)

하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우에는 재진료를 산정할 수 있도록 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가-(5)에 규정하고 있으므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

6 (만성 치주질환 치료시 초, 재진 산정기준)

만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1.진찰료 가.(4)항에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

7 (같은 날 동일 구내에 있는 양(한)방 요양기관 진료 시 진찰료 산정방법)

1. 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설ㆍ운영함으로서 양ㆍ한방 협진체계가 활성화되고 있는 실정으로 동일 구내에 있는 양ㆍ한방요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각 진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의 진찰료가 아닌 초(재)진찰료를 각각 청구할 수 있음.

2. 그러나 동일 건물내의 한방(양방)요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한방)진료를 받기 위해 양방(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 건강보험요양급여비용의 내역 제1장 기본진료료 가8 협의진찰료 ‘주’의 규정에 따라 진찰료가 아닌 [협의진찰료]로 산정하여야 하며, 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래 본인부담액 산정방법에 의해 청구하여야 함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

8 (연속적인 처치 또는 치료를 위하여 1일 2회 이상 내원한 경우의 진찰료 산정방법)

수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료 상 일정기간 경과 후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였을 경우 등 진료 상 일정계획에 의하여 1일 2회이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

9 (동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법)

제1장 기본진료료 [산정지침] 1.진찰료 가-(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기ㆍ배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨.

(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

10 (각종 검사의 결과만을 알기 위해 내원한 경우 진찰료 산정여부)

방사선 촬영 및 각종 검사의 결과만을 알기 위하여 익일이후 내원한 경우에도 재진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

11 (재진 전일에 검사를 위해 혈액검사 의뢰서만 발급한 경우 진찰료 산정여부)

의사가 환자 진료 상 필요한 검사를 받도록 지시하거나 투약 및 주사토록 처방전을 발급할 때에는 환자를 진찰(경과진찰 포함)한 후에 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전등의 발급을 행하므로 초ㆍ재진을 구분하여 소정의 진찰료를 인정하고 있음. 따라서 의사로부터 진료를 받고 투약처방에 의하여 약품을 수령한 당일의 진찰료 및 기타 요양급여비용의 본인일부부담금 수납은 잘못이 없겠으나, 의사의 재진일 전일에 간호사로부터 혈액검사 의뢰서를 발급받은 경우에는 진찰료를 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

12 (출산 후 신생아에 대한 이상유무 관찰하여 이상이 있는 경우 진찰료 인정여부)

출산 후 신생아에 대한 이상유무를 관찰하여 정상이면 가7 신생아 입원료를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 가2 입원료 또는 가9 중환자실 입원료 등을 산정하게 되므로 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2007-81호, ’07.10.1. 시행)

13 (타 법령에 의거 진료 후 건강보험으로 급여를 계속 시행할 경우 진찰료 산정방법)

일반환자 또는 급여제한 등으로 인하여 타 법령으로 진료 후 동일 상병에 대하여 동일 요양기관에서 건강보험으로 진료를 계속 시행할 경우 입원 또는 외래진료시에도 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

14 (입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우 진찰료 별도 산정여부)

입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우에는 별도의 진찰행위가 필요하므로 진찰료를 별도 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

15 (요양기관 폐업 후 동일장소에 다른 요양기관을 개설한 경우 진찰료 산정방법)

1. 요양기관 폐업후 동일 장소에 다른 요양기관이 개설하였을 경우 비록 기존의 건물 및 의료장비가 고정되어 종전의 의사에게 진료를 받던 환자가 재지정을 받은 요양기관에서 계속 진료를 받더라도 진료기록 등은 인수인계를 하지 않은 것이 통례이고 또한 진료 담당 의사는 처음으로 그 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정할 수 있음.

2. 그러나 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 재래환자의 경우에는 재진 진찰료를 산정하고, 또한 개설자, 의료기관 명칭 및 관리의사를 변경하였더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속 진료로 함이 타당함. 그러므로 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정하는 것이 타당하며 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 진찰료는 다시 산정할 수 없으며, 입원일이 15일을 경과할 경우에는 입원료 체감은 적용됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

16 (진찰료 선납 후 진찰행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부)

환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 치료를 받지 않고 귀가한 경우 진료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료신청시 선납한 가1 외래환자 진찰료를 포함한 요양급여비용은 징수할 수 없으므로 환불해야 함. 다만, 의료인이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하였다 하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

17 (환자 치료 종결 후 추적관찰시 진찰료 산정방법)

환자에 대한 진료종결의 판단은 환자의 상태 등을 고려하여 진료 담당 의사가 결정하여야 할 것이나, 입원치료 후 그 상병의 상태를 추적 관찰할 필요가 있어 1년 또는 6개월 후에 진찰을 받도록 예약한 경우에는 재진환자로 보아야 하므로 재진 진찰료로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

18 (새로운 사례의 환자진료 시 진찰료를 초과하여 별도의 본인부담금을 발생 시킬 수 있는지 여부)

의사는 환자진료 시 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하므로 새로운 사례의 환자진료에 소요되는 시간이 다른 환자에 비하여 다소 차이가 있다 하더라도 현행 소정 진찰료를 초과하여 본인에게 별도 부담시킬 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

19 (진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여)

1. 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용ㆍ운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨.

2. 반면, 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임.

3. 따라서 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.(고시 제2006-9호, ’06.2.1. 시행)

20 (소아에 대한 진찰료 가산 시 야간 또는 공휴일에 대한 진찰료 중복 가산여부)

만6세 미만의 소아를 야간 또는 공휴일에 진찰한 경우 가1 외래환자 진찰료는 각각의 가산금액을 합하여 산정하여야 하며 중복가산을 하여서는 아니됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

21 (교리 상 공휴일을 토요일로 정한 경우 공휴일 가산에 대하여)

교리 상 토요일을 공휴일로 정한 경우 토요일 진료에 대하여 공휴일 가산을 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

22 (입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법)

입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 응급실, 수술실 등에서 처치ㆍ수술 등을 받고 6시간 미만 머무른 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함.(고시 제2008-125호, ’08.11.1. 시행)

23 (응급실 진찰료 산정방법)

응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목ㆍ전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정함(진료 전문의 기재). 다만, 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2013-36호, '13.3.1.시행)

24 (건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법)

1. 「국민건강보험법」 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.

- 다　음 -

「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함．진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함．

（가）일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함) 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재

（나）암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재

（다）영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재

2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.

3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.(고시 제2012-153호, ’12.12.1. 시행)

25 (의사 또는 약사의 차등수가 적용기준)

1. 차등수가 관련 적용대상 의사 또는 약사의 수는 국민건강보험법 시행규칙 제12조제3항 및 제4항의 규정에 의하여 요양기관현황통보서로 통보된 상근자를 원칙으로 하되, 다음 기준에 해당되는 경우에도 인정함.

- 다 음 -

가. 계약직근무자는 근무시간 등 근무조건이 정규직근무자와 동일하면서 3월이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함.

나. 시간제, 격일제 근무자는 주3일 이상 이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정함.

2. 진찰료 및 조제료 차등수가 적용 제외 대상은 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시에 발생한 진찰료 및 조제료 중 식사시간 포함 1일 8시간(토요일은 4시간)을 초과하여 발생한 경우에 한함.

※(예시) 평일 13시~22시(총 9시간 진료)까지 개문하는 요양기관에서 18시~22시 사이에 야간진찰료(조제료)는 발생하나 13시~21시(총 8시간)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 대상이고 21시~22시(8시간 초과분)에 발생한 진찰료는 차등수가 적용 제외 대상임.(고시 제2010-45호, ’10.7.1. 시행)

26 (국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 대상 및 산정방법)

국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 적용대상 및 산정방법은 다음과 같이 함

- 다 음 -

가. 적용대상

(1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11)

(2) 대상기관 : 의원

(3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함

나. 절차 및 방법 : 상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에 한하여 환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 직접 내원하여 진료받은 경우 재진 진찰료로 적용하며, 수가코드는 'AA250'으로 산정함.(고시 제2012-153호, ’12.12.1. 시행)

가1 입원료

27 (입원료 세부항목의 의미)

1. 입원환자 의학관리료 : 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함.

2. 입원환자 간호관리료 : 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐 만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함.

3. 입원환자 병원관리료 : 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상각비 등 포함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

28 (입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자에 대하여)

입원료 소정점수의 30%를 가산하는 내과질환자는 내과분야의 진료전문과목에서 치료받는 환자를 의미하는 것으로 일반외과, 정형외과, 산부인과, 비뇨기과 등에서 수술 후 또는 수술없이 항암요법이나, 보존적 치료만을 시행하는 경우는 해당되지 아니함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

29 (퇴원 후에 당일 재입원 할 경우 입원료 산정방법)

퇴원한 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원중이였던 환자로 간주하여 입원료를 산정하고 입원료 체감제도 최초 입원일로부터 적용함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

30 (외래진료 후 당일 입원했을 경우 외래요양급여비용에 대한 본인일부부담금 산정방법)

외래진료 후 당일 검사결과가 나와 입원한 경우나, 외래진료 후 다음 날 다시 내원하라는 의사의 지시가 있었으나 수진자가 동일 질환 및 응급사유로 인하여 같은 날 내원하여 입원하였다면 동일 질병여부 및 의사의 지시에 불문하고 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여야 하며, 이미 외래부담율에 의해 징수한 요양급여비용은 입원부담율에 의거 산정하여 그 차액을 정산하여야 함. 다만, 외래진료시 발급된 원외처방전에 의한 약국의 약제비는 정산대상에 해당되지 아니함.(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

31 (타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제 적용일에 대하여)

타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자(예: 산재, 자동차보험 환자 등) 또는 일반으로 진료를 받고 있던 자가 건강보험으로 적용될 경우 입원료 체감제는 건강보험 적용일로부터 적용함.

다만, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 진료내용을 연계하여, 입원료 체감제는 최초 입원일로부터 적용함.(고시 제2008-21호, '08.3.1. 시행)

32 (18시∼24시 사이에 퇴원한 경우 입원료 체감제 적용여부)

18∼24시 사이에 퇴원한 경우에 별도 산정하는 50%의 입원료는 입원일수에 따른 체감제를 적용하지 않은 소정 입원료의 50%에 해당하는 금액을 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

33 (입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우 입원료 체감제 적용방법)

종합병원에 입원 중 2개과 이상을 옮겼을 경우에도 입원료 체감제는 전과여부에 관계없이 입원일로부터 퇴원일까지의 일수에 따라 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

34 (입원환자 외박 시 병원관리료 산정방법)

입원중인 환자가 주치의의 허가를 받아 외박시 입원료는 산정할 수 있으나, 연속하여 24시간을 초과하는 경우는 입원료 중 입원환자 병원관리료만 산정함. 이 때, 병원관리료는 내과질환자ㆍ정신질환자ㆍ만8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등가산 및 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 입원료 소정점수의 35%를 산정함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

35 (간호인력 확보수준에 따른 간호관리료 차등적용 관련 기준)

적정수준의 간호인력을 확보하지 못한 요양기관에서 간호서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원 진료시 간호서비스의 질이 저하되는 바람직하지 않은 현상을 해소하기 위해서 시행하고 있는 [간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제] 관련 기준은 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 일반병상 기준

간호인력 확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 일반병상은 요양기관현황(변경사항) 통보시 건강보험심사평가원에 신고한 병상 중 「건강보험 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침]2.라(2)에 의한 일반병동의 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함.

나. 환자간호업무에 종사하지 않는 간호사 : 근무표상 일반병동에 배치되어 있다고 하여도 실제 환자간호를 담당하지 않으면 일반병동 근무 간호사수에서 제외하여야 함.(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 등)

다. 소수점이하 값의 처리 : 간호등급산정시 평균 병상수와 평균간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함.

라. 임시직 간호사(시간제, 계약직 등) 산정기준 : 「기간제 및 단시간근로자 보호에 관한법률」제17조(근로조건의 서면명시)를 준수하고, 3개월 이상 고용계약을 체결한 경우에 산정 함.

1) 상급종합병원·의원·한의원 : 임시직 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우 1인으로 산정

2) 종합병원(서울특별시 소재) : 임시직 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우 3인을 2인으로 산정

3) 종합병원(서울특별시 외 소재), 병원 : 임시직 간호사 중 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 20(이상)~30시간(미만)인 근무자의 경우 0.4인, 30(이상)~40시간(미만) 근무자는 0.6인, 40시간(이상) 근무자는 0.8인으로 산정하며, 「소득세법」시행규칙 제7조제4호에 의한 의료취약지역 소재 요양기관은 각각 0.5인, 0.7인, 0.9인으로 산정

4) 다만, 임시직간호사를 고용하는 경우, 정규직 간호사 의무고용비율은 상급종합병원 및 종합병원은 100분의 80으로 하고 병원급 이하 요양기관은 100분의 50으로 함.

마. 출산휴가자 및 육아휴직자 대체 간호사 : 종합병원, 병원의 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우 1인으로 산정

바. 순환근무 간호사 : 일반병동과 외래 등 특수부서를 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사로는 간호의 질향상을 기대 할 수 없으므로 해당 간호사는 산정대상에서 제외 함.

사. 정신보건의료시설 중 폐쇄병동 : 정신보건의료시설 중 폐쇄병동이라 함은 일반적으로 다른 병동과 구분되어 있고 일반인의 출입이 통제되는 병동으로서 정신건강의학과 환자만을 입원시키는 병동을 말함.

아. 미숙아실 : 미숙아라함은 미숙아를 포함한 질병이 있는 신생아의 총칭(sick baby)을 말하며 미숙아를 수용하는 미숙아실은 신생아실의 범주에 포함되므로 일반 병상수에서 제외함.

자. 조기진통실 : 분만실내의 조기진통실은 일반병상수에서 제외함.

차. 모자동실 : 모자동실에 입원하는 산모의 병상은 일반병동의 병상으로 산정함.

카. 간호인력 및 등급신청

(1) 요양기관은 별지 제2호 서식에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황을 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며 미제출기관의 경우 7등급으로 산정함.(다만, 종합전문요양기관, 의원, 한의원의 경우 미제출시 6등급으로 적용)

(2) 병동별 병실현황: 별지 제3호 서식에 의한 요양기관 병동별 병상 운영현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.

(3) 간호인력 신고: 별지 제4호 서식에 의한 요양기관 간호 인력 일반현황 통보서를 제출하여야 하며, 변경사항 발생시 즉시 건강보험심사평가원에 제출하여야 함.(고시 제2012-39호, ’12.3.27. 시행)

36 (고도로 훈련된 간호사를 24시간 별도 배치하여 간호하는 독간호사 비용의 별도 산정여부)

현행 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수상 간호관리료는 입원료 중 입원환자 간호관리료로 포괄적으로 보상하고 있으며, 특별히 환자의 진료상 필요에 의하여 단독으로 격리시켜 진료하는 경우에는 입원실 공간 점유비용과 간호상의 난이도 등을 고려하여 소정 격리실 입원료를 산정하도록 규정하고 있음. 따라서, 격리병실을 전담하는 간호인력을 추가로 배치하여 환자를 관리한다고 하더라도 그 간호비용을 환자에게 별도로 부담시킬 수 없는 것임.

다만, 환자의 간병 상 환자나 보호자가 간병인을 원하는 경우에는 사적 계약관계에 의하여 사용되어져야 하는 것이며, 사적인 계약 시 보다 질적인 간병을 위하여 유자격 간호인력을 계약함은 환자나 그 가족이 판단하여야 할 사항임.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

37 (결핵환자의 입원기간)

1. 결핵은 유효한 화학치료를 실시하면 전염성이 소실되므로 외래치료를 원칙으로 하나, 병발증인 객혈, 심한 호흡곤란, 고열, 기흉, 농흉, 약제에 대한 심한 부작용, 당뇨병 등 합병증이 동반된 경우에는 입원치료 대상임.

2. 환자가 투약을 규칙적으로 잘 받고, 임상적으로 호전되어 가는 경우 환자 유형별 입원기간은 다음과 같이 인정하되, 그 이상 입원치료가 필요한 경우에는 객담도말검사 또는 배양검사결과, 의사소견서 등을 고려하여 추가 인정함.

- 다 음 -

가. 다제 내성(난치성)결핵환자 및 재치료환자 중 2차 약제 투여환자 : 매월 객담도말검사상 통상 3회 연속(수일 간격) 균음전 시까지 입원 인정

나. 초치료환자 및 재치료환자 중 1차 약제 투여환자 : 최소 2주간의 입원치료를 원칙으로 함.(고시 제2011-104호, '11.9.1 시행)

가3 응급의료 관리료

38 (응급의료관리료 산정기준)

응급의료관리료는 응급의료수가기준 - 산정기준 “가”항에 의거 응급의료관리료 산정대상 응급증상 환자에게 응급처치 및 응급의료를 행한 경우 초일에 한하여 산정하며 “초일에 한하여”의 의미는 환자가 내원하여 2일 이상 응급실에 체류하더라도 내원 당일에 한해 1회의 응급의료관리료를 산정할 수 있다는 것임.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)

39 (퇴원당일 동일 증상으로 응급실 내원 시 진료비 청구방법)

퇴원 당일 증상이 악화되어 응급실로 내원하여 진료를 받고 귀가를 한 경우 진료행위에 대하여는 외래진료로 간주하여 요양급여비용을 산정하며, 응급의료에 관한 법률 제2조제1항에 해당되는 응급환자에 해당될 경우에는 응급의료수가기준에 의한 응급의료관리료 등을 산정할 수 있음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

가4 무균치료실 입원료

40 (무균치료실 입원료 산정기준)

조혈모세포이식 환자를 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 제3조 제2항 제1호의 기준에 적합한 무균치료실에 격리하여 치료한 경우 적정 입원기간은 전처치(Conditioning)기간부터 이식 후 연속 3일간 ANC가 1000/㎣ 이상 될 때까지를 원칙으로 하되, 환자상태에 따라 추가 인정함.

(고시 제2009-135호, '09.8.1. 시행)

가6 낮병동 입원료

41 (입원료 및 낮병동 입원료 산정 시 기산점)

1. 원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 함.

2. 낮병동 입원료의 경우는 응급실, 수술실 등에서 처치ㆍ수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정토록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 함.(고시 제2008-125호, ’08.11.1. 시행)

42 (낮병동 입원환자가 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 수가 산정방법)

건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 나-(2)의 (가)에 해당하는 경우 산정하는 가6 낮병동 입원료는 입원으로 간주하여 적용 산정하되 입원료 체감제는 적용하지 아니함. 또한, 진료중인 환자가 같은 날에 다른 상병으로 다른 전문과목 또는 전문분야에서 외래진료를 받은 경우 소정 진찰료는 별도 산정하되, 진찰료를 포함한 모든 진료비용은 외래요양급여비용명세서를 별도 작성 청구하지 말고 동 환자의 월간 입원요양급여비용명세서에 포함하여 일괄 작성 청구함.(고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

43 (낮병동 입원료 산정방법)

낮병동 입원료는 입원에 준하는 상태에서 항암제 투여, 처치 및 수술 등을 받은 환자에 대한 관찰에만 최소한 6시간 이상 소요되는 경우에 산정하는 것으로 외래에서 별다른 처치ㆍ수술 등 없이 단순히 약제만을 투약하는 경우에는 산정할 수 없음.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

44 (밤병동 수가 산정방법)

정신의학적 재활치료에 유용한 밤병동(Night Hospital)은 회복 중이거나 또는 경한 만성적 증상을 가진 환자가 사회생활을 하면서 이용하는 병원으로 진료수가는 가6 낮병동 입원료에 준용하여 산정함.(고시 제2012-39호, ’12.3.27. 시행)

가7 신생아 입원료

45 (다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유간호관리료 신생아별 각각 인정 여부)

다태아 분만시 신생아실 입원료, 모자동실 입원료, 모유수유 간호관리료는 신생아별로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1 시행)

가9 중환자실 입원료

46 (일반병원에서 중환자실로 전실되거나 일반병실과 중환자실을 이중으로 사용하는 경우의 입원료 산정방법)

기준병실에서 입원진료 중 환자 상태 등에 따라 집중치료가 필요하여 중환자실로 전실된 경우는 가9 중환자실 입원료를 산정하되, 전실하는 당일에 한하여 수진자가 더 오랫동안 체류한 쪽 병실의 입원료를 산정함.

또한 환자가 집중치료를 위하여 중환자실로 전실된 경우에는 종전에 사용하던 입원실을 다른 환자 입원을 위하여 비워 주어야 함이 원칙이나, 환자상태의 호전을 대비한 기준 병실의 확보 또는 보호자 대기사용 등의 목적으로 그 비용을 별도 부담함을 요양기관측에 요청하여 병실을 계속 사용한 경우에는 그 환자 가족이 그 병실을 계속 사용함에 따라 요양기관측은 다른 환자를 입원시키지 못한 손실을 보전할 방법이 없으므로 요양급여비용의 100분의 100을 본인이 부담토록 함.(고시 제2007-81호, ’07.10.1. 시행)

47 (신생아 중환자실 입원료 산정을 위한 신생아의 범주에 대하여)

출생 직후 또는 생후 4주이내에 신생아 중환자실에서 치료받는 신생아는 치료도중 생후 4주가 경과한 경우일지라도 퇴실시까지 신생아 중환자실 입원료를 산정함.

다만, 교정연령이 만 1세를 초과하는 경우, 그 이후는 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재).(고시 제2013-36호, '13.3.1.시행)

48 (신생아 중환자실 입원료 인정기준)

“신생아 중환자실 입원료"의 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 재태기간 33주이하 혹은 출생체중 1,750ｇ이하의 극소저출생 체중아

⑴ 수유가 가능하고 체중이 2,000ｇ이 되는 때까지 인정

⑵ 특별한 합병증이 있거나 처치가 필요한 경우는 그 기간동안 인정

나. 신생아에서 재태기간, 출생체중과 관계없이 환아의 상태가 위중하여 각종 인공호흡기, 감시장치, ECMO 등의 처치 또는 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정

다. 재태기간 34주이상 혹은 출생체중 1,750ｇ초과에서 다음 중 하나이상의 질환으로 특별한 처치나 관리가 필요한 경우 그 기간동안 인정

⑴ 산모의 임신, 진통, 분만상의 중요 문제

⑵ 신생아의 활력증후군에 영향을 미쳐 즉각적인 검사나 처치가 필요한 선천성 기형, 복잡한 문제

⑶ 산모의 질환이 태아에 영향을 미치는 경우

⑷ 신경계 질환

⑸ 신생아에서 호흡곤란을 초래하는 경우나 호흡기질환

⑹ 중증 신생아 황달, 핵황달 혹은 중등도 신생아 황달에서 각종 위험인자를 동반하는 경우

⑺ 순환기계 이상

⑻ 급성탈수증, 탈수열, 급성쇼크

⑼ 급성대사장애

⑽ 신부전, 핍뇨, 혈뇨

⑾ 혈액질환

⑿ 신생아감염증

⒀ 위장관질환

⒁ 미숙아, 저출생 체중아에서 잘 생기는 중요 합병증

⒂ 수술후 중환자실 관리가 필요한 경우

라. 미숙아가 생후 4주 후 재입원하는 경우에는 교정연령이 44주이내인 경우로서 상기 ‘다’항에 해당하는 경우

마. 상기 인정기준에 해당되지는 않으나 신생아 중환자실 입원이 필요한 경우는 담당의사의 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 사례별로 인정함.

바. 상기 가.~마.에 해당되지는 않으나 재태기간 34주 6일 이하 혹은 출생체중 2,000ｇ이하로 출생한 저체중 출생아의 경우에는 수유가 가능하고 체중이 2,000g이 되는 때까지 신생아 중환자실 입원료의 80%를 인정함(산정코드 두 번째 자리에 1로 기재).(고시 제2013-36호, '13.3.1.시행)

49 (중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등 적용 기준)

중환자실의 질적 수준에 따른 차등보상을 위해 시행되는 ‘간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제' 관련 기준은 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 중환자실 병상 기준

간호인력 확보수준에 따른 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제의 기준이 되는 중환자실 병상은 요양기관 현황(변경사항)통보 시 건강보험심사평가원에 신고한 병상을 말함. 다만, 신고한 병상보다 더 많은 병상을 운영하는 경우에는 운영병상으로 함.

나. 전담간호사 기준

(1) 중환자실 전담간호사는 중환자실에 배치되어 실제 환자 간호를 담당하고 있는 간호사로, 중환자실에 배치되어 있지만 환자간호를 담당하지 않는 간호사와 일반병동 등을 순환 또는 파견(PRN포함) 근무하는 간호사 및 분만휴가자(1월이상 장기 유급 휴가자 포함)의 경우에는 산정대상에서 제외함.

(2) 전담간호사 중 비정규직 간호사(기간제, 단시간근로자 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 요양기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되, 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함.

다. 간호인력 확보수준에 따른 등급산정 및 신청방법

(1) 직전분기 평균(각 월의 15일 기준)으로 산정하되, 평균 병상수와 평균 간호사수는 각각 소수점 셋째자리에서 반올림하여 계산함.

(2) 등급산정은 '소아 및 성인 중환자실', '신생아 중환자실'로 나누어 각각의 병상수 및 전담간호사수로 산정함.

(3) 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 미제출기관 및 의료법 시행규칙 제34조[별표4]에서 정한 중환자실의 시설ㆍ장비를 갖추지 못한 경우는 중환자실 입원료를 산정할 수 없음. 다만, 미제출 기관 중 직전분기의 산정현황통보서는 제출하였으나 다음분기에 제출하지 못한 경우에는 직전분기의 산정현황통보서상 중환자실의 시설ㆍ장비를 갖추고 있고 전분기 이후 변동사항이 없는 경우는 중환자실 최저 등급 간호관리료를 산정함.(고시 제2009-135호, '09.8.1. 시행)

50 (신생아 중환자실 전담전문의의 적용 기준)

1. 전담전문의의 기준

가. 전담전문의는 당해 요양기관에 전속된 소아청소년과 전문의로서 신생아 중환자실에 근무하는 의사를 말하며 신생아 중환자실에는 1인 이상의 전담전문의를 배치하여야 함. 다만, 전담전문의 지도하에 신생아 중환자실에 근무하는 레지던트를 배치하는 경우도 가능함.

나. 전담전문의는 24시간 신생아 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함.

2. 전담전문의 현황통보신생아 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 직전분기동안 전담전문의 유ㆍ무를 다음 분기에 적용하고, 전담전문의가 상주하지 않는 경우에는 신생아 중환자실 간호인력 확보 수준에 따른 간호관리료 차등제에 의한 4등급을 적용함.(고시 제2007-81호, ’08.1.1. 시행)

51 (성인(또는 소아)중환자실 전담의의 적용 기준)

1. 전담의의 기준

가. 전담의란 당해 요양기관에 전속된 의사로서 중환자실에 근무하는 의사를 말하며, 중환자실 전담의는 외래 진료 또는 병동 환자의 진료 등을 병행할 수 없음.

나. 중환자실에 1인 이상의 전담의를 배치시 소정 점수를 별도 가산할 수 있음. 다만, 중환자실을 여러 unit으로 나누어 운영하는 경우에는 중환자실 1개 단위(unit)당 1인 이상의 전담의를 배치시 가산이 가능함.

다. 전담의는 24시간 중환자를 돌보며 중환자실과 인접한 곳에 상주하되, 미리 짜여진 근무형태에 의한 교대 근무는 가능함.

2. 현황통보 및 적용방법

가. 중환자실을 운영하는 요양기관은 별지 제5호 서식에 의한 중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황[신규,변경,분기]통보서를 건강보험심사평가원에 매분기말 20일까지 제출하여야 하며, 직전분기동안 전담의 유ㆍ무를 다음 분기에 적용함.

나. 전담의가 상주하지 않는 경우 및 현황통보서상 전담의 유ㆍ무를 미제출한 경우에는 중환자실 전담의 가산을 산정할 수 없음.(고시 제2008-40호, '08.7.1. 시행)

가10 격리실 입원료

52 (렙토스피라 상병에 격리실 입원료 인정여부)

렙토스피라증은 오염된 물과 토양 등에서 피부상처를 통해 감염되는 질병이나 사람에서 사람으로 전파되지 않으므로 격리수용의 필요성이 없는 것으로 판단되므로 격리실 입원료를 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1 시행)

53 (Creutzfeldt-Jakob disease(CJD)환자의 격리실 입원료)

1. Creutzfeldt-Jakob disease(CJD) 환자에 대해 국내 「크로이츠펠트-야콥병 안전관리업무편람」에 법정전염병으로서의 격리의무는 없고, 일반적인 감염예방을 하도록 규정하고 있으며, 세계보건기구의 관리지침에도 격리를 권고하고 있지 않으므로 가10 격리실입원료는 인정하지 아니함.

2. 다만, CJD 환자의 인체조직 중 뇌, 척수(spinal cord), 안구 등의 조직은 감염력이 높으며, 뇌조직검사를 시행한 경우는 뇌척수액이 유출될 가능성이 있고 이로 인한 병실 내 전염이 일어날 가능성을 배제할 수 없어 격리의 필요성이 인정되는 바, CJD로 임상진단을 받고 확진을 위하여 뇌조직검사를 시행한 경우에는 격리실입원료를 인정하며, 뇌조직검사는 합병증이 없으면 1～2주 정도 후 회복이 되므로 합병증이 없는 경우 격리실입원료는 2주 범위 내에서 산정토록 함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

54 (VRE(Vancomycin-Resistant enterococcus)양성 환자의 격리실 입원료 인정기준)

VRE 양성인 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우 격리실입원료는 인정하되, 인정기준은 다음과 같이 함.

-다 음-

가. 대상

- 여러 가지의 검체(대변, 항문도말, 회음부, 액와부, 배꼽, 상처, 요관, 인공항문 부위 등)에서 실시한 배양검사 또는 VRE genotype(PCR법) 검사 결과 VRE 양성으로 확인된 경우

- 다만, 배양검사와 VRE genotype(PCR법) 검사 결과가 상이한 경우 배양검사 결과에 따라 산정

나. 격리기간

- 1-2주 간격을 두고 실시한 VRE배양검사가 3회 연속 음성일 때 격리를 해제함.

(고시 제2009-122호, '09.7.1. 시행)

55 (호흡기 결핵 의증에서의 격리병실료 인정여부)

Chest X-ray(CT포함)상 활동성 호흡기 결핵이 의심되는 치료경험이 없는 초치료 환자의 경우 균이 증명되기 전이라도 격리가 필요하므로 격리병실료는 인정하며, 격리기간은 항결핵제 치료가 적절히 이루어져, 객담 도말검사 상 3회 연속(수일간격) negative로 나와 전염력이 없다고 판단될 때까지로 함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)

56 (격리실 입원료 인정기준)

건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 2-나(5) 격리실 입원료 중 "면역이 억제된 환자를 보호하기 위하여 일반 환자와 격리하여 치료한 경우"에 대한 인정기준은 다음과 같이함.

- 다 음 -

가. 격리실 입원이 필요한 경우

⑴ ANC가 500/mm³이하인 경우로서 감염의 위험이 있는 경우

⑵ 조혈모세포이식 등 이식환자에서 GradeⅡ 이상의 급성 이식편대숙주질환(GVHD)이 발생한 경우

⑶ AIDS환자

나. 격리기간

- 상기⑴: ANC가 3일간 계속하여 500/mm³이상 또는 감염의 위험이 소실될 때까지

- 상기⑵: GradeⅡ 이상의 급성 GVHD가 GradeⅠ으로 호전될 때까지

- 상기⑶: 면역기능이 현저히 회복될 때까지

다. 상기 인정기준 이외 격리실 입원이 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정(고시 제2009-135호, '09.8.1. 시행)

가11 의약품 관리료

57 (의약품 관리료 산정기준)

1일 내원하여 2개이상의 진료과목에서 진료를 받고 각각 투약한 경우의 외래환자 의약품관리료는 동일 환자가 2개이상 전문과목 전문의가 각각 상근하는 의료기관에서 다른 상병으로 전문과목별로 진찰료를 받은 경우에는 이를 별도의 방문과 진찰로 보아 진찰료를 각각 산정하고 있으므로 외래환자 의약품관리료도 각각 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1 시행)

58 (의약품 관리료 산정방법)

의약품관리료는 실제 투약이 이루어진 경우에 산정하되 종별가산율이나 소아가산은 적용하지 아니하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 외래환자로 간주하여 외래환자 의약품관리료로 산정하되, 라1 퇴원환자조제료 ‘주1’에 의거 퇴원 익일부터 산정함.(고시 제2011-71호, '11.7.1 시행)

59 (타 법령에 의거 진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 의약품관리료 산정방법)

타 법령에 의거 입원진료를 받고 있던 환자(산재, 자동차보험 등) 또는 일반으로 입원진료를 받고 있던 환자가 건강보험으로 적용될 경우 입원환자 의약품관리료는 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 소정점수의 의약품관리료를 산정함.

아울러, 입원진료를 받고 있던 의료급여 수급권자가 건강보험 가입자 또는 피부양자가 될 경우, 의약품관리료는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에 의거 연계하여 퇴원일을 기준으로 일괄 청구하여야 하나, 진료비 보상 주체가 다르고, 의료급여 정신건강의학과 정액의 경우 의약품관리료 등 제반비용이 포함되어 있어 이를 연계하여 계산할 경우 중복산정 되는 바, 입원환자가 의료급여에서 건강보험으로 자격이 변경된 경우에도 건강보험 적용일을 시점으로 하여 해당 소정점수의 의약품관리료를 산정함.

(고시 제2012-39호, '12.3.27. 시행)

60 (건강보험요양급여비용의 개정고시 및 요양기관종별 변경에 따른 의약품관리료 산정 방법)

입원기간 중 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 개정 고시 및 요양기관 종별 변경이 발생한 경우 의약품관리료는 변경 시점을 기준으로 분리하여 청구할 수 없으며, 입원시점의 점수당 단가 및 요양기관 종별 가산율을 적용하여 산정하되, 퇴원일을 기준으로 일괄하여 청구토록 함.(고시 제2003-65호, ’03.12.1. 시행)

가12 보육기

61 (중환자실 입원료 산정시 가12 보육기 사용료 별도 산정여부)

중환자실에 입원중인 신생아에게 보육기를 사용하여 집중치료시 가9나 신생아 중환자실 입원료와 가12 보육기료는 각각 산정함.(고시 제2007-81호, ’07.10.1. 시행)

62 (보육기료 산정방법)

보육기료는 제1장 기본진료료에 분류되었으므로 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1부 Ⅱ-1항의 규정에 의거 요양기관 종별 가산율 적용대상이 아니나 보육기를 이용하여 신생아를 치료하는 경우에는 가2 입원료 가산(8세미만 소아) 적용이 가능함. 또한 보육기료는 [질병이 있는 신생아를 보육기에서 진료한 경우에 1일당으로 산정한다]라고 규정하고 있으므로 제1장 기본진료료 [산정지침] 2. 입원료 다의 기준에 의한 1일당이 아닌 보육기를 사용한 실제일수대로 산정함. (고시 제2007-139호, '08.1.1. 시행)

63 (보육기 인정기준)

보육기의 인정기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 -

가. 저체중출산아의 체중증가목적시: 체중이 2,100g 도달시 까지 인정

나. Phototherapy 치료목적시

(1) 용혈이 없는 신생아는 7일 이내 인정

(2) 미숙아 및 저체중 출산아는 Prophylactic Phototherapy포함하여 10-14일 이내 인정

(3) 다만, 위(1),(2)의 기간을 초과한 경우에는 bilirubin수치 참조하여 사례별로 인정

다. 상기 인정기준이외에도 고위험 산모에게 태어난 출생아나 질환이 있는 신생아의 경우, 생후 4주 후 재 입원하는 경우 경과과정 등 참조하여 사례별로 인정함.(고시 제2008-169호, '09.1.1. 시행)

가13 가정간호

64 (가정간호의 요양급여 대상자 범위)

가정간호 요양급여의 대상자는 요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에 한함.

예시)수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압ㆍ당뇨ㆍ암 등), 만성 폐쇄성 호흡기질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자(고시 제2005-61호, ’05.9.15. 시행)

가14 만성질환 관리료

65 (만성질환관리료 산정방법)

만성질환관리료 산정 대상 환자에게 동일의사가 만성질환관리를 실시한 경우에는 상병을 달리하여 각각 다른 날에 실시하더라도 만성질환관리료는 연간 12회 이내 (단, 월 2회 이내)만 산정하며, 동일 요양기관내 다른 진료과목의 의사가 각각의 상병에 대하여 지속적으로 만성질환관리를 실시한 경우에도 각각 산정할 수 있음.(고시 제2005-44호, ’05.7.1. 시행)

66 (신생아의 질병치료를 위해 진료를 받은 경우 요양급여비용 청구방법)

삭제(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

67 (내과질환자 입원진료시 입원료 가산 산정 사유)

삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

68 (치과대학 부속 치과병원의 입원료 산정방법)

삭제(고시 제2007-139호, ’08.1.1. 시행)

69 (본인일부부담금산정특례에관한기준을 적용받는 근육병환자의 기준)

삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)

70 (본인일부부담금산정특례에관한기준을 적용받는 소아암환자의 기준)

삭제(고시 제2004-36호, ’04.7.1. 시행)